74歲的周老伯被確診為房顫后，卻因高血壓無法長期口服抗凝藥物。不吃藥怎么預(yù)防卒中風(fēng)險？上海市第十人民醫(yī)院心內(nèi)科主任徐亞偉向周老伯的家屬介紹：“可以利用導(dǎo)管消融+左心耳封堵‘一站式’手術(shù)來解決，從源頭攔截血栓�！�

　　心臟動了兩個“大手術(shù)”，卻只住院6天。出院時不再心慌的周老伯直呼沒想到，“老同事以前也做過類似的手術(shù)，得跑兩次醫(yī)院，先消融、再封堵，這次在十院，我感覺很順利，很安心”。

　　患者的安心，來自院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員在診療技術(shù)和服務(wù)中的主動優(yōu)化，基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費正在推動醫(yī)改往更深處發(fā)展。從DRGs（按病種付費）到DIP，新的醫(yī)保支付方式究竟希望給醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生和患者帶來什么？作為本市參與DIP和DRGs雙試點的醫(yī)療機構(gòu)，第十人民醫(yī)院通過多年實踐，交出了一份頗為亮眼的答卷：醫(yī)院確立了300個院內(nèi)重點病種，2020年，在新冠疫情的影響下，依舊有48.6%的病種均次成本下降。他們是如何做到的？

　　有了DRGs，為何還需要DIP？

　　“無論是藥品、耗材的零加成，還是水電煤、物業(yè)等后勤管理，多年來醫(yī)院管理者將這些客觀的成本管控幾乎已經(jīng)做到極致。還有沒有新的抓手？”十院院長秦環(huán)龍一直問自己，能不能回歸醫(yī)療的核心著力點——病種，“醫(yī)生的思維和行為要改變，降本增效，讓老百姓預(yù)后更好、費用更低、少跑幾次”。

　　如今，這種更精細、更科學(xué)的工具出現(xiàn)了。在他看來，DIP和DRGs的關(guān)系不是互相對比，而是互補�！癉RGs對臨床路徑進行了詳細設(shè)定；DIP則基于大數(shù)據(jù)進行分組，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)前3年的每個病種數(shù)據(jù)，基于病因、治療、診斷等諸多要素形成一個組合，并與相關(guān)費用匹配�！背浞掷�用DRGs的路徑優(yōu)勢，再結(jié)合DIP的包容性，將更符合醫(yī)學(xué)的個性化、復(fù)雜性及其內(nèi)在發(fā)展規(guī)律。

　　上海市衛(wèi)生健康信息中心主任謝樺解釋：“醫(yī)保控費在嚴控藥占比、耗占比，政策愈發(fā)趨嚴的同時，也為合理引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展指明方向。”他舉例，“大家都很熟悉一個指標——均次費用，但可能指標結(jié)果很漂亮，實際醫(yī)療行為沒有任何改變。特別是出院患者平均費用，2萬元就一定比3萬元好嗎？不談病種、手術(shù)難度，單一指標并無意義”。在他看來，“一刀切”的管理考核模式將不適用于行業(yè)長期發(fā)展，而DIP和DRGs，或許是現(xiàn)階段最能客觀反映醫(yī)院真正內(nèi)涵的度量衡。

　　如何讓DIP變成可比較的“考分”

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授應(yīng)曉華曾指出，公立醫(yī)院管理中最大的問題，是難以比較，“不僅是不同醫(yī)院、同醫(yī)院的不同科室之間，哪怕在同一個科室內(nèi)，不同醫(yī)生提供的診療和服務(wù)，也難以比較”。而DIP正是構(gòu)建了一個基于分值的比較體系，讓醫(yī)療行為變得“可比較”。

　　十院財務(wù)處處長吳丹楓介紹，RW（病種組合分值）就是各醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員的“成績”，“簡單來說，疾病越嚴重，治療難度越大、消耗越多，RW就越高”。此外，還有CMI（病例組合指數(shù)），它可以用于評價收治病例的平均技術(shù)難度或“高度”，是醫(yī)院服務(wù)能力和技術(shù)的體現(xiàn)�！巴瑯拥兀瑥�(fù)雜病種越多，CMI也會相應(yīng)增高�！�

　　多做“難題”，分值才高，這一與個人評價、績效都緊密掛鉤的管理工具，從源頭激發(fā)臨床專科優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)的自我革命：多采用新術(shù)式、新服務(wù)，各科室開足馬力的優(yōu)化讓患者真正獲益。

　　正如周老伯這樣的病例，徐亞偉說，“消融+左心耳封堵一站式手術(shù)”相較于單一的消融和封堵分步術(shù)式，有著減少并發(fā)癥、降低卒中風(fēng)險、縮短住院時間、減輕患者負擔等優(yōu)勢。據(jù)統(tǒng)計，目前患者平均住院天數(shù)由11.7天下降至6天。根據(jù)DIP測算，RW由5.0提升至9.6，每指數(shù)單價為16696元，較傳統(tǒng)手術(shù)費用下降7.7%，科室醫(yī)保結(jié)余扭虧為盈，增幅達1.12倍。

　　如今在十院，“一站式”幾乎隨處可見：除了技術(shù)革新，更多是在服務(wù)中體現(xiàn)貼心、精準。參照德國綜合腫瘤中心（CCC）模式，醫(yī)院建立了結(jié)直腸腫瘤中心�；颊呶合壬�按照“腸鏡檢查陽性——結(jié)直腸腫瘤整合門診——B超排除肝轉(zhuǎn)移——快速病理、入院——立即或次日手術(shù)”的流程，在該一站式中心接受診療，“術(shù)前各種檢查只花了不到一天，住院也不過一周，而且恢復(fù)得很好”。據(jù)悉，通過該中心，患者平均住院天數(shù)控制在7.6天，較市級醫(yī)院縮短約6.4天；最快術(shù)前等待時間僅0.9天，每指數(shù)單價下降15.4%，每指數(shù)成本下降17.3%，醫(yī)保結(jié)余提升202.4%。

　　除了考評，DIP還在推動什么

　　正如徐亞偉所說，臨床醫(yī)護、患者或許并不需要完全清楚DIP和DRGs每個參數(shù)、指標的定義，“它們作為考核手段，正在打造醫(yī)療行為和醫(yī)療價值的新體系，倒逼我們提升技術(shù)和服務(wù)能力”。醫(yī)生的診療思維也轉(zhuǎn)變了——從癥狀學(xué)到病因?qū)W，誰能更好地溯源發(fā)病機制，對患者進行綜合健康評估，誰就能用相同費用，讓患者獲得更好療效。

　　十院的試點實踐中，醫(yī)院管理者也發(fā)現(xiàn)，未來三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更多在分級診療中發(fā)揮作用�！暗谝�，可以更好地借助醫(yī)聯(lián)體模式，減少簡單病種，將其導(dǎo)向二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，如闌尾炎、疝氣、膽囊炎等單一病種的常規(guī)手術(shù)，應(yīng)該分流至二級醫(yī)院，門診隨訪、配藥等則應(yīng)更多與社區(qū)聯(lián)動；而仍愿意選擇在三級醫(yī)療機構(gòu)就診的患者，日間手術(shù)、微創(chuàng)化、門診一站式服務(wù)等都能更好提供就診體驗。”

　　上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林說，DIP和DRGs的主要目的是讓醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付更有序化，有效約束過度診療，對患者而言也提供了一種保護——醫(yī)藥費不再由單個醫(yī)療機構(gòu)決定，而由平均值決定。

　　不過他也提出，正如任何支付方式都有利有弊，以DIP為例，它確實可以階段性解決目前存在的醫(yī)療行為問題，但并沒有完全起到規(guī)范臨床行為的作用，“它的算法模型基于前3年的大數(shù)據(jù)，是否可能遷就了臨床的不合理？同時，患者治療后的效果未來也應(yīng)納入測算指標�！币虼�，規(guī)定臨床路徑的DRGs，或許與DIP互補整合后，將取得更好效果，或許這亦是參與DIP和DRGs雙試點的意義。

　　“無論如何，DIP和DRGs讓我們振奮：大家又有了新的醫(yī)改指揮棒——通過轉(zhuǎn)變治療結(jié)構(gòu)，廣泛運用新項目、新技術(shù)，自然而然可提高病種成本管控效能�！鼻丨h(huán)龍說，“追求科技創(chuàng)新、技術(shù)改良和服務(wù)體驗，是成本管控的應(yīng)有之道，更是堅持公益性的醫(yī)者初心”。